Д-р Уилям Холстед – бащата на съвременната американска хирургия

От 1852г. до 1922г.

Д-р Уилям Холстед е сред безспорно големите фигури в съвременната американска медицина. Един от професорите, основатели на болницата и Медицинския факултет „Джонс Хопкинс“, той бива определян като баща на съвременната хирургия в САЩ. Името му се свързва с множество медицински постижения – от използването за първи път на хирургичните ръкавици през радикалната мастектомия при рак на гърдата, която удължава живота на болните, до локалната анестезия и приносът му за съдовата хирургия.

Две от новостите, които въвежда, се превръщат в основа на съвременната хирургия. Едната е съзнателният подход към оперативната хирургия, базиран на лабораторни изследвания, прецизна асептика, нежно боравене с тъканите и внимание към физиологичните промени. И това във време, когато хирурзите биват оценявани по бързината, с която работят. Методът на д-р Холстед обаче е насочен към безопасността при операциите, а резултатите показват, че всички възприемат неговата техника.

Втората иновация е определяната като революционна. Става дума за система за обучението на хирурзите. Според нея се прави подбор на голяма група стажанти и в продължение на години се избират най-добрите, на които се възлагат определени отговорности. Като старши специализанти те не се нуждаят от надзор. Тези, които остават, са следващите поколения академични лидери.

Д-р Холстед е изключителна личност, която не само налага стандарти, но и се бори със собствените си демони. Битката му със зависимостта от наркотици е непрекъсната и драматична, но въпреки нея той успява реално да промени хирургическите стандарти.

› Накратко за живота на д-р Уилям Холстед
› За човека и лекаря
› Хирургичните ръкавици
› Радикалната мастектомия
› Кръвопреливане
› Холецистектомия
› Нервни блокове
› Правилата на Холстед
› Болница "Джонс Хопкинс"

Накратко за живота на д-р Уилям Холстед

Уилям Стюарт Холстед е роден на 23 септември 1852 г. в Ню Йорк. Учи в Йейл и в Колежа на лекарите и хирурзите на Колумбийския университет. Завършва медицина с отличие, стажува в болници „Белвю“ и „Ню Йорк“. Следдипломното му обучение е във Виена, Лайпциг и Вюрцбург. От 1880 до 1886 г. е преподавател в Колумбийския университет и лекуващ лекар в няколко болници.

1884 г. е особена година за младия лекар и се превръща в своеобразен и драматичен вододел в живота му.

Запознава с доклад на д-р Колър, австрийски офталмолог, в който той описва силата на кокаина при анестезия. Д-р Уилям Холстед решава, че единственият начин да провери достоверността на твърдението, е да експериментира върху себе си. Още докато чете статията, той смята, че лекарите не инжектират кокаиновия хидрохлорид в правилните области, за да блокират нервите. Започва да експериментира върху себе си и описва подробно инжектирането на кокаин в ствола на сетивен нерв, за да блокира болката и показва как може да бъде удължено неговото анестетично действие.

Експериментират още и неговите колеги и студенти от Колумбийския университет. За съжаление той и много от тях стават зависими, а някои умират от предозиране.

Кариерата му буквално се разпада. Следва лечение в санаториум в Провидънс, което е наложително, защото 33-годишният мъж буквално се разпада.Там се справят със зависимостта му от кокаина чрез морфин.

До края на живота си д-р Холстед не успява да се справи окончателно с морфиновата си зависимост.

През 1886 г. е поканен в новосъздадената патологична лаборатория в Университета „Джонс Хопкинс“ и това е опит да възобнови работата си. Именно тук той усъвършенства различни техники и разработва методи, които променят хирургията като я правят по-безопасна и по-ефективна.

През 1889 г. става първи главен хирург в новооткритата болница „Джонс Хопкинс“, а през 1893-а е обявен за първи професор по хирургия в Медицинския факултет на Университета „Джон Хопкинс“.

Следват години на активна научна и изследователска дейност. Внедрява иновативни хирургични техники, променя стандарти, играе важна роля за създаването на специализираните отделения по ортопедия, отоларингология, урология и рентгенология в Университета в Балтимор.

Сред иновациите, които въвежда, са използването на хирургичните ръкавици. Прави го, защото медицинската сестра и негова асистентка Каролайн Хамптън развива остър дерматит. Дотогава операциите се извършва с голи ръце. Малко след това д-р Уилям Холстед прави предложение за женитба.

Казват за тях, че са толкова странни, ексцентрични и различни от останалите, но пък така интересни заради странностите си. Двамата разговарят за всичко – от произхода да думите до този на човека. Каролайн оказва сериозно влияние върху кариерата на съпруга си, а много от хирургичните техники са резултат от нейни предложения.

Каролайн Хамптън и д-р Холстед са семейство от 1890 г. до 1922 г., когато първо умира д-р Холстед, а два месеца след него и съпругата му.

За човека и лекаря

Много често определят д-р Уилям Холстед като гениален, ексцентричен, но и противоречив. Негови колеги споделят, че в болницата той се държи резервирано и дори студено, срамежлив и скован е. Когато е сред приятелите си си връща образа от времето преди кокаина – чаровен, динамичен и обичащ хумора, а във фермата по време на ваканциите със съпругата си е покоен и щастлив.

В началото на своята кариера той е бърз и смел, а след наркотичната зависимост и леченията от нея, настъпва метаморфоза. Става бавен, методичен и дори педантичен. И вероятно точно тази промяна е в основата на неговите забележителни приноси в лечението на рака на гърдата, на хернията, при хирургичните интервенции на щитовидната жлеза, червата, жлъчката. Това е предположението на Джералд Имбър, автор на биографичната книга „Геният на ръба: Странният двоен живот на д-р Уилям Стюарт Холстед“. Имбър, който също е хирург, говори за особената двойнственост на бащата на американската хирургия, която според него е резултат от наркотичната зависимост.

Блестящ, нестандартен и сложен са другите описания за него. И още невероятен професионалист. Един от стажантите казва, че техниката му като хирург е толкова прецизна и премерена, че никога не се появява момент на безпокойство.
За бързината, с която действа младият лекар, говори и извършената от него през 1882 г. операция на жлъчния мехур на майка му Мери Луиз Холстед. Прави операцията на кухненската маса в дома й и изважда седем камъка.

Хирургичните ръкавици

През 1889 г. д-р Холстед въвежда използването на гумени хирургични ръкавици, за да предпази ръцете на медицинската сестра и негова асистентка Каролайн Хамптън, която получава дерматит от антисептиците. Година по-късно тя става негова съпруга. Постепенно всички хирурзи, асистенти и медицински сестри започват да използват ръкавиците, за да се предпазят. Установяват обаче, че огромният брой смъртни случаи след операции намаляват драстично след като вече не се оперира с голи ръце. Това променя изцяло медицинската практика. Няколко години по-късно ръкавиците биват и стерилизирани, които ограничава максимално възможността за инфекции.

Радикалната мастектомия

Д-р Уилям Холстед извършва радикална мастектомия, която е първата стандартизирана процедура при лечение на рак на гърдата. Интервенцията включва пълното отстраняване на гърдата, изрязването на големия и малкия гръден мускул и обширна дисекция на аксиларни лимфни възли. Хирургът аргументира действията си с това, че ракът на гърдата се разпространява непрекъснато чрез лимфните съдове и меките тъкани.

Методът му поставя на преден план локалния контрол като премахва всички потенциално засегнати структури. Независимо от факта, че по-късно техниката на Холстед е заменена с по-консервативни, тя остава златен стандарт в продължение на повече от 50 години. Благодарение на метода нивата на преживяемост се подобряват. Учените подчертават и още нещо значимо – създаването на онкологична хирургична философия, която включва щателната дисекция и цялостното отстраняване.

Специалистът насочва вниманието и към хроничния следоперативен лимфедем на ръката след извършването на радикална мастектомия.

Той е резултат от отстраняването на аксиларните лимфни възли, нарушаването на дренажа или от възможното нараняване на аксиларната вена. Синдромът на Холстед се проявява като подуване, тежест и фиброза на засегнатата ръка.

Кръвопреливане

През 1881 г. хирургът осъществява едно от най-ранните регистрирани кръвопреливания в САЩ. Сестра му е в критично състояние, тъй като получава кръвоизлив след раждането. Холстед взема кръв от ръката си и я инжектира в нейната.

Ето разказа му за този случай: „Проверих състоянието й, кръвоизливът беше сериозен, прелях кръв на сестра си, взета със спринцовка от една от вените ми и инжектирана веднага в нейна вена. Рискът беше голям, но тя почти умираше и се осмелих да го направя, а резултът беше бърз.“

Сестра му се възстановява. Едва през 1901 г. след като Карл Ландщайтер открива кръвните групи, преливането на кръв ще стане по-безопасно.

Холецистектомия

През 1882 г. младият хирург извършва една от най-рано документираните операции на жлъчния мехур в САЩ.

Повикан е спешно в дома на майка си Мери Луиз Холстед в 2 часа след полунощ. Операцията прави върху кухненската маса. Дренира жлъчния мехур, който е пълен с гной и всеки момент може да се спука. Вади от него седем жлъчни камъка. 

Майка му е спасена, а операцията показва не само хирургичните способности на д-р Холстед, но готовността да прилага нови техники в критични ситуации.

Нервни блокове

Нервните блокове са анестетични инжекции, чиято задача е да направят нервите безчувствени. Ранните разработки на д-р Уилям Холстед в областта на анестезията с нервен блок променят изцяло денталната хирургия и полагат основите на регионалната анестезия в медицината. Техниката включва директно инжектиране на 4% разтвор на кокаин.

През 1884 г. той извършва една от първите успешни блокади на долния алвеоларен нерв като използва кокаин за локален анестетик.

Свидетел на процедурата е д-р Ричард Хол, който съобщава в New York Medical Journal от 1884-а: „Д-р Холстед инжектира на студента по медицина господин Лок 9 минима (миним е стара мярка за обем, използвана в миналото в медицината и фармацията,1 миним е 0,0616мл, 9 минима се равняват приблизително на 0,55 мл) опитвайки се да достигне с върха на иглата до болния зъбен нерв. Между четири и шест минути по-късно настъпи пълна анестезия на езика, от страната, където е поставена инжекцията.“

Методът, известен като техниката на Холстед, се превръща в основен подход за мандибуларна анестезия ( анестезия на долната челюст). Техниката се прилага широко, но процентът на еуспех е между 15% и 20%, което води до разработването на други методи.

 През 1885 г. д-р Уилям Холстед извършва интервенция, известна като първия блок на брахиалния плексус. Оголва нервните коренчета на брахиалния плексус във врата и директно прилага кокаин. Техниката осигурява регионална анестезия за извършването на интервенции на горните крайници, а това е истинска иновация за времето.

Процедурата е осъществена в болница „Рузвелт“ в Ню Йорк. Действията на хирурга полагат основите на съвременните техники за регионална анестезия и нервен блок. Това е и едно от най-ранните приложения на кокаина в анестезията.

Експериментите на хирурга и колегите му имат сериозни и непредвидени последици. Кокаиновата зависимост на Холстед съсипва кариерата му за кратко, а лечението му с морфин прави зависимостта постоянна. Хирургът успява да се възстанови, кариерата му продължава в болница „Джонс Хопкинс“, но той никога не прилага клинично кокаин.

През 1922 г. Американската национална дентална асоциация признава посмъртно пионерската му роля в анестезията.

Правилата на Холстед

Приживе хирургът не прави списък с хирургически правила. С това се заема един от неговите ученици д-р Самюъл Джеймс Кроу. Прави го след смъртта на д-р Холстед въз основа на наблюденията върху техниките и практиката на хирурга.

Ако се борави грубо или прибързано, раните ще продължават да се инфектират, разрезите трябва да се затварят деликатно и прецизно – слой по слой, са част от правилата, описани от д-р Кроу.

Съвременните холстедиански правила са дело на хирурзи и изследователи на история на медицината. И те са:

• деликатно боравене с тъканите
• прецизна хемостаза
• запазване на кръвоснабдяването
• строга асептика
• минимално напрежение върху тъканите
• заличаване на мъртвото пространство

Това са принципи, превърнали се в основополагащи за хирургическата практика.

Болница „Джонс Хопкинс“

Болница „Джонс Хопкинс“ отваря врати през 1889 г. Отличава се от останалите, тъй като прилага в истинския смисъл на думата революционен модел, който обединява в едно грижата за болните, изследванията и образованието на медиците.

Това става възможно благодарение на четирима изтъкнати лекари. Новаторът в образованието по хирургия д-р Уилям Холстед е един от тях. Другите трима са патологът д-р Уилям Уелч, който е и първия декан на Медицинския факултет „Джонс Хопкинс“, интернистът Уилям Остър и гинекологът и пионер в хирургическите техники д-р Хаурд Кели.

Уилям Холстед няма деца. „Има обаче потомство. На практика всички професори по хирургия от края на 20 век в Америка могат да проследят академичния си произход от Холстед. Без никакво съмнение той е бащата на съвременната американска хирургия“, категоричен е Джералд Имбър.