История на мастектомията – от обгаряния на туморите до радикални изрязвания

От -3000г. до 1948г.

Акценти

Хората се сблъскват с рака на гърдата може би от времето на Древен Египет. Лечението търпи постоянна трансформация през вековете, по етапите му на развитие могат да се откроят различните идеи и практики, които лекарите са прилагали. Например хирургичната терапия на карцинома на гърдата се изменя от радикална процедура, която оставя пациента в тежко инвалидизиращо състояние, до съвременната елегантна операция, при която се постига баланс между онкологичната безопасност и реконструктивните принципи.

Операции на гърди, при които се отстраняват тумори, са документирани за първи път преди близо 3000 години. Следи от подобни манипулации се откриват в египетските папируси, Хипократ също има изградена теория по отношение на заболяването, Гален извършва дисекции, а в много по-късно време Халстед прави сензация със своята радикална мастектомия. Обобщено казано, историята на лечението на рака на гърдите е изпълнена с много нововъведения и катаклизми.

Лечението на рака на гърдата в древни времена

Най-ранното описание на карцином на гърдата е открито в египетския папирус на Едуин Смит. Папирусът е датиран между 3000 г. пр.н.е. и 1500 г. пр.н.е. и носи името на колекционера археолог, който го купува и превежда през 1862 г. Документът е известен като най-стария, съдържащ информация за хирургически практики, и затова се отличава от други древноегипетски текстове от същия период, в които пише как да се управляват болестите чрез магия. Папирусът на Едуин Смит разказва за 48 случая на тумори и травматични наранявания. Египтяните лекували злокачествените образувания в гърдата обикновено чрез каутеризация (обгаряне), но има и такива ситуации, при които смятат, че туморът не може да се излекува.

>>> Древна сибирска принцеса се лекувала от рак на гърдата с марихуана

В Древна Гърция един от основоположниците на медицината – Хипократ, налага своята теория за четирите хумора. Тя гласи, че човешкото тяло е съставено от веществата кръв, черна и жълта жлъчка и храчки. Когато те са в баланс, организмът е здрав, но когато не са, се появяват болестните състояния. В трудовете си Хипократ разказва за случай, при който наблюдава тумор на гърдата с изтичане на кърваво течение от зърното. Неговото обяснение е, че проблемът е породен от излишък на черна жлъчка.

Хуморалната теория на древногръцкия лекар властва векове наред. По време на гръко-римския период (три века – от 150 г. пр.н.е. до 500 г. сл.н.е.) хипократовата мисъл е основата, от която тръгват всички медици. Римлянинът Аврелий Целз създава своя труд De Medicina през 30 г. сл. н. е. и в него споменава за фиксирано неправилно подуване на женска млечна жлеза с извити вени и язви. Мнението му е, че всяко състояние, което е преминало границата на ранния стадий, както в описания от него случай, е застрашено от появата на рецидив и препоръчва при напреднал рак на гърдата да не се предприема хирургична процедура.

Друг прочут древен лекар – Леонидес, отхвърля учението на Хипократ. Той практикува редуване на разрез и обгаряне с цялостно премахване на тумора през 1 в., което го превръща може би в първия онкологичен хирург на гърдата.

Изследователите откриват по-задълбочени познания и практики по отношение на карцинома на млечните жлези при Гален. Роденият в съвременна Турция през 129 г. сл.н.е. гръцки лекар и философ е един от най-значимите и влиятелни древни медицински учени. Благодарение на дисекциите, които прави на животни, той открива сходствата между техните устройства на телата и това на човека. Гален открива разликата между артериална и венозна кръв, разбира, че мозъкът оказва контрол върху тялото посредством нерви, разграничава сензорни от моторни неврони. Пътуванията му до Коринт, Александрия, Крит и Кипър, както и медицинските грижи за гладиаторите разширяват познанията му за човешката анатомия и за хирургическите практики. Великият лекар е привърженик на Хипократ и на неговата хуморална теория. Той е на мнение, че черната жлъчка има канцерогенни ефекти и че на нея се дължи появата на рака на гърдата. Гален също като Аврелий Целз описва злокачественото заболяване като подутина с разширени вени по подобие на животното рак, от чието гръцко название "karkinos" произлиза етимологичната основа на "карцином". Решението на Гален за лечение на рака на гърдата е анблок екстирпация (отстраняване, изкореняване) на подутината и на страничните й издатини, като в същото време предупреждава, че има опасност от кръвоизлив по време на процедурата.

Практиките през Ренесанса

През Средновековието, чието начало се бележи от падането на Западната Римска империя през 476 г., лечението на рака на гърдата не се променя много. Продължава да се практикува от арабските лекари като Разес изрязване и каутеризация, но само в случаите, когато е възможно цялостно премахване на тумора. Докато други медици, като Павел от Егина и Лафранк от Милано, предпочитат във всички случаи да прилагат ексцизия (отстраняване, изрязване на част от орган или тъкан) и обгаряне.

През Ренесанса се наблюдава интензивно въвеждане на нови идеи, практики и експериментиране в най-различни области като инженерство, медицина, навигация и др. От публикуването на анатомичните изследвания на Гален върху животни са изминали около 1500 години, когато се появява първият подробен учебник по човешка анатомия. Той е дело на Андреас Везалий и е с наименование De Humani Corporis Fabrica Libri Septem. През 1543 г. той поддържа тезата, че по-добрият вариант е изрязването на злокачественото образувание, отколкото обгарянето.

Популярният парижки хирург Амброуз Паре застъпва идеята по-леките, повърхностни ракови заболявания да се обработват чрез изрязване, а по-напредналите да се компресират с оловни пластини, за да се спре кръвоснабдяването на тумора. Като голям негов принос относно по-доброто разбиране на рака на гърдата се отчита факта, че той пръв забелязва подуването на аксиларните (подмишничните) лимфни възли в напредналия стадий на онкологичното заболяване. Неговият испански колега Мигел Сервет, обучавал се в Париж, пък е първият, който препоръчва премахването на аксиларен възел, както и изрязването на част от гръдните мускули по време на мастектомия.

През 16 в. Вилхем Фабри, известен още като Гиелмус Фабрициус Хилданус, считан за баща на немската хирургия, измисля инструмент, с който се компресира и фиксира основата на гърдата по време на мастектомия. Уредът действа милостиво към пациентките – бързо отстранява гърдата по времето, когато все още не съществуват обезболяващите. Независимо от малкия напредък, който се наблюдава при лечението на рак на млечните жлези, през този исторически период се прилагат малко мастектомии, тъй като липсват опитни и квалифицирани хирурзи. Също така след процедурата жените са крайно обезобразени, страдат от инфекции и смъртността е висока.

Прилагането на мастектомии през 18 и 19 в.

Голям пробив през 18 в. е откриването на лимфните възли и мрежата, която те образуват из човешкото тяло. Приносът е на холандския лекар Петрус Кемпер и на италианеца Паоло Маскани, които описват вътрешните млечни и гръдни лимфни възли. Техният колега Анри Франсоа льо Дран настоява, че ракът първоначално е локално заболяване, което после се разпростира чрез лимфата. Друг лекар – Жан Пети, насочва към премахване на гърдата, гръдния мускул и аксиларните лимфни възли, когато става въпрос за лечение на рак на млечните жлези. Проблемът е, че по този начин в гръдната стена се получава отворена рана, която обезобразява жената. Операциите често се извършват без стерилни инструменти и затова смъртността все още е твърде висока. Мастектомията по-често се прилага в началото на 18 в., докато в края на века тя започва да се избягва.

През 19 в. настъпват основополагащи промени в областта на хирургията. През 1804 г. японецът Сейшу Ханаока извършва първата успешна мастектомия под обща упойка. Дълги години хирургът се опитва да създаде анестетична отвара и накрая успява. Чак през 1846 г. на Запад Уилям Мортън прилага за първи път етер като анестетично средство, а през 1867 г. Джоузеф Листър вкарва стерилизирането на хирургичните инструменти и на ръцете на хирурзите посредством карболова киселина и по този начин драстично намаляват смъртните случаи след операции.

Независимо от новостите в областта на хирургията, все още лекарите не могат да постигнат единодушие как да се процедира по отношение на рака на гърдата и мастектомиите. Различни учени провеждат проучвания за това доколко е ефикасно отстраняването на гърдата. Сър Джеймс Паджет изнася статистика, която показва, че сред 235 пациенти с мастектомия се наблюдава 10% смъртност, а останалите отново се разболяват от рак на гърдата в рамките на 8 години от проследяването. Жан-Жак Д`Етоал проучва 1192 пациенти през 1844 г. и заключенията му са, че мастектомията по-скоро е вредна, отколкото полезна. Германските хирурзи Рихард фон Фолкман, Тиодор Билрот, Ернст Кюстер и Хайдехайн предлагат различни подходи – премахване на цялата гърда без значение в кой стадий е болестта, други държат на локално изрязване в ранния етап, трети препоръчват отстраняването на цялото аксиларно съдържание, в това число и мазнините, а някои стигат и до крайност като предлагат махането и на мускулите. Изводът е, че независимо от разнообразието от мнения и възможности, е налице нисък стандарт на грижа.

В САЩ голяма популярност добива Уилям Халстед, който през 1894 г. пише статията "Резултатите от операциите за лечение на рак на гърдата, извършени в болница "Джон Хопкинс" от юни 1889 г. до януари 1894 г.". Хирургът практикува метода en bloc (изцяло) на всички тъкани, в това число и на големия гръден мускул. Неговият подход става известен като "радикална мастектомия на Халстед". По време на кариерата си той развива своите практики, по чисто научен начин подхожда при тяхното описание, с подробности и ясни указания за всеки пациент. Хирургът разпространява метода си и сред своите колеги, обучава на него стажантите си в първата сформирана в САЩ програма по хирургия. При пациентите на Халстед има едва 7% повторна поява на рак на гърдата след прилагането на процедурата, които се отличават в голяма степен от процента рецидиви при другите хирурзи. Операционният метод на Халстед е предпочитан в продължение на 70 години в медицинските среди.

Някои специалисти стигат и до по-радикални мерки – Джером Ърбан и Оуен Уагънстийн препоръчват отстраняването и на вътрешните млечни лимфни възли и на супраклавикуларните (намират се над ключиците), което се нарича "супрарадикална мастектомия". Подобни крайни изрязвания обаче не дават на пациентите по-голяма преживяемост и с навлизането в 20 в. за повечето лекари става ясно, че не напредъкът в хирургията, а напредъкът изобщо в медицината може да предложи по-добри резултати в лечението на рака.

Уилям Рьонтген открива през 1895 г. рентгеновите лъчи и това дава съвсем нова насока в терапията на онкологичното заболяване. През 20 в. постепенно се преминава от чисто хирургично лечение към разработването на нови методи на базата на новооткритите рентгенови лъчи, които се прилагат и днес. В началото, поради все още неопознатата материя, при работата с лъчите се случват увреждания на кожата и повърхностните тъкани вследствие на радиационната токсичност. Пренебрегвайки тези странични ефекти, руският физик С. Голдберг за първи път прилага успешно радиационно лечение на рак през 1902 г., а през следващата година в Лондон отваря врати първото отделение за лъчетерапия.

Лъчетерапията започва все по-често да се предлага като вариант за лечение на пациенти с рак на гърдата, които са неоперабилни (туморът им е на труднодостъпно място) или с рецидивиращо заболяване след радикална мастектомия. Само последиците от дългото излагане на радиацията спират специалистите да приложат лъчетерапията в по-широк аспект при рак на гърдата, но с течение на годините методът се усъвършенства.

>>> Генетични изследвания при рак на гърдата и яйчниците

Радикалната мастектомия се запазва като стандарт на лечение на рака на млечните жлези до 40-те години на 20 в. През 1948 г. двамата хирурзи Пати и Дисън от Мидълсекс хоспитал в Лондон въвеждат модифицирана радикална мастектомия. Същата година Макуитър от Единбург съчетава за първи път обикновена мастектомия с лъчетерапия. По-късно става ясно, че пациентите имат много близки резултати, независимо кой метод им е приложен – обикновена, модифицирана радикална или само радикална мастектомия със или без лъчетерапия. Оттук-нататък лекарите обръщат своето мислене и започват да работят и да създават терапии, при които да се запазват млечните жлези при рак на гърдата.