Литотомията и литотрипсията през вековете

От -400г.

Урологичните патологични проблеми заемат челните места в историческата класация за най-старите заболявания, познати на човека. Нещо повече, хората страдат от тях от незапомнени времена. Дискомфортът, болката, а и другите сериозни медицински усложнения, произтичащи от образуването на уринарни камъни, озадачават и предизвикват лечителите. Често пъти те са обезсърчени, но не спират да търсят някакъв метод, включително хирургически, за да облекчат страданието на болните.

Археологическите открития, както и ранните писания, показват, че нашите предци са измъчвани от същите неудобства, които се срещат и в съвременната урологична практика. Значението на бъбречнокаменната болест и опасностите, произтичащи от лечението на конкрементите в различните отдели на уринарния тракт, са напълно разпознати и отчетени от Хипократ. Нещо повече, клетвата, оставена за поколенията от Бащата на медицината, ясно заявява: "Нито пък ще оперирам страдащите от камъни, а ще оставя това на тези, които са специалисти в тази област.".

За съжаление, както може да се очаква, методите за отстраняване на уринарните камъни са изключително сурови, а успехите на медицинската практика често са засенчвани от смъртоносните инфекции или тежките кръвоизливи. Срещу тях медиците в миналото са безсилни. Тези ранни техники се предават почти непроменени до шестнадесети век, когато в практиката се внедряват нови или подобрени инструменти и техники за премахване на камъните.

Ренесансът е изключително благоприятна за развитието на медицината епоха. Именно тогава хората започват да проявяват любопитство във всички сфери на човешкото познание. На лице е и новопоявил се интерес към медицинската наука и хирургията. Хирургическите подобрения на литотомията предизвикват по-нататъшен интерес към усъвършенстването на методите на хирургичното отстраняване на уринарните камъни. Логично, те довеждат до създаването на по-ефикасни литотрипторни инструменти и до по-задълбочено изследване на анатомията на пикочната система, на формите и етиопатогенезата на литиазата, както и на оперативните техники и профилактиката.

Гореспоменатият процес на постоянно усъвършенстване продължава и към днешна дата. На лице е и технологичният и процедурен бум, в който хирургическата намеса от двадесети век, се отразява и в напредъка на урологичната хирургия. Нещо повече – съвременната практика търси все по-безопасни, ефикасни и неинвазивни хирургически решения за третирането на бъбречнокаменната болест.

Нека сме обективни - урологичните болести са сред патологичните състояния, които са измъчвали човека във всяка епоха от своето развитие. Още нещо е сигурно – заболяването не разделя хората по определени признаци. От бъбречнокаменна болест страдат мъже, жени, деца. Може би няма по-широко разпространено заболяване от образуването на камъни в уринарната система.

Изглежда, че симптомите на това патологично състояние са често срещани. Освен това, уринарните камъни са сред малкото състояния, които лечителите от примитивните цивилизации, биха могли да лекуват, без да осъдят пациента на сигурна смърт. Всъщност, извличането на камъните от пикочния мехур (или литотомията, както ще бъде наречена манипулацията в по-модерните епохи) се извършва с изненадваща честота от лечителите в древните цивилизации на Египет, Индия, Близкия Изток, Гърция и Рим. Наред с трепанацията и обрязването, това е една от най-древните хирургически манипулации.

Нека се опитаме да направим кратък обзор на произхода и развитието на техниките на литотомията.
Уринарните камъни са добре познати в Древен Египет. Наистина, един от най-ранната уринарни камъни, които някога са откривани, е изваден от носната кухина на мумифицираното тяло на младо момче, живяло в Страната на фараоните. Този важен артефакт, за съжаление, е унищожен по време на нацистката бомбардировка срещу Великобритания. Данни, разказващи за бъбречните камъни, са открити в няколко египетски писмени източници. Леченията на този вид състояния най-често са изцяло медицински по характер (а не в комбинация с жречески ритуали). Лечителите в Страната на фараоните препоръчват да се правят специално създадени упражнения, които да се съчетават с действието на лосиони, мехлеми, лаксативи и хранителни диети. Хирургическите операции изглежда не са предпочитани като метод на лечение, но в някои особено тежки случаи – манипулацията се прилага като животоспасяваща мярка.   

Лечителите в Древна Индия често прилагат любопитна форма на литотомия. Пациентът, страдащ от камъни в пикочния мехур, се полага на масата, постлана с дебели килими, осигуряващи му известно удобство на гръбнака. Бедрата му са сгънати и разтворени. Обикновено те са привързани към врата или тялото, за да се задържат в тази позиция. Ръцете на болния също са привързани към бедрата или тялото (едва ли процедурата е била приятна, особено като се има предвид какви предпазни мерки се вземат, за да не избяга ужасеният пациент). Болният се държи от (поне) двама здрави асистенти на лекаря, които му осигуряват достъп до перинеалната област на пациента, върху която се прави хирургическият разрез. Главният асистент на медика здраво притиска със затворен юмрук лявата страна на корема, за да измести максимално положението на камъка и да го достигне хирургът. Той въвежда в ректума на болния показалеца и средния пръст на лявата си ръка. Те преминават нагоре и се опитват да усетят и придвижат камъка към пикочния мехур. След като е направен този контакт, пръстите направляват конкремента по стената на пикочния мехур, достигайки до перинеалната област между ректума и пениса. След като стигне до това място, камъкът би могъл да бъде по-лесно визуализиран като осезаема неравност по повърхността на перинеума. Прави фин разрез вляво от скроталния шев, а камъкът се измества навътре, преминавайки през простатата и мембраната на уретрата и пикочния мехур. След това се правят опити за бързо отстраняване на камъка с помощта на пръстите на хирурга или с примитивни клещи.

Постоперативно, болният е каран да поседи в котел, пълен с топла вода. Тази мярка се предприема с надеждата да се предотврати натрупването на кръв в пикочния мехур. Ако въпреки всичко се натрупа кръв, лекарите инжектират лекарство, което се прилага с уретрална спринцовка. За тази, а и за други медицински или хирургични интервенции е писано в епични поеми или истории. Известни са с името Веди или Самхита (от около 4 век пр. н.е.). Тези писания представляват на съвременните изследователи до колко са напреднали познанията по медицина и хирургия в Древна Индия.

За случаите на бъбречнокаменна болест древните народи съхранява огромно количество информация, касаеща уринарните камъни и други патолигични състояния на отделителната система. Всъщност "литолозите" могат да се считат за първите медицински специалисти. Съществуват строги правила за тяхното поведение и планове за образователната им подготовка. Когато се считат за готови и достатъчно обучени, бъдещите специалисти са съветвани да изпробват уменията си на трима еретици: "Ако всички те загинат, не се занимавайте никога повече, защото ако го правите, а измират, вие сте убийци". Не може да се отрече, че това е много добър съвет.

Един от най-известните лекари на Древна Индия е Сушрута, живял между 1000 и 500 г. пр. н.е. Практиката му въплъщава напълно напредналите медицински познания на древната цивилизация. Неговата "Сушрута Самхита" е монументална медицинска творба. В нея е направен най-ранният опит за създаването на система за преподаване по хирургия. Текстът предоставя първите писмени хирургически указания, касаещи отстраняването на камъни в пикочния мехур. Въпреки това, лекарят препоръчва на хирургическа литотомия единствено в случаите, когато патологичното състояние не се поддава на медицинска терапия. Творбата предупреждава изрично хирурзите, че този вид операция рядко е успешна и често води до смъртта на пациента.

По късно, източниците, разказващи за литотомията, се срещат в някои гръцки медицински документи. Най-известният от тях е Хипократовата клетва. В нея Хипократ апелира, че: "Нито пък ще оперирам страдащите от камъни, а ще оставя това на тези които са специалисти в тази област". Това е ясна индикация, че литотомията обикновено се извършва от хора, които макар че са обучени да прилагат манипулацията, не са медици по професия. Това са пътуващи, неграмотни мъже, придобили умението да извършват опасната манипулация от по-възрастни роднини или наставници. Смята се, че Хипократ е застъпник на идеята литотомията да се извършва от официално обучени лекари, тъй като рискът от фатален изход е висок, а наред с шарлатаните, реномето и на гръцките лекари също би могло да се постави под въпрос от обществото.

Друга важна причина е, че Хипократ смята, че лекарите трябва да се ограничат единствено до медицинските терапии. Хирургията е твърде ненаучна дисциплина за тях и е под професионалното им достойнство. Това е може би първото доказателство за професионално разграничаване между лекари и хирурзи. Предполага се, че Хипократ може би е не само Баща на съвременната западна медицина, но и радетел на профилирането на тази наука.

В крайна сметка, официално обучените старогръцки лекари започват да практикуват и в областта на хирургията, като по време на този процес се внася важен принос в областта на хирургията (включително и с литотомията).

Амоний от Александрия (3-ти век пр. н.е.) е друг старогръцки медик, който подобрява практиката на литотомията. Той за пръв пат извършва раздробяване на уринарни конкременти, за да се улесни извличането на значително по-малките парчета. Достигайки до пикочния мехур, хирургът фиксира камъка с кука, а след това го разтрошава благодарение на тънък инструмент, който е негово дело. Логично, инструментът си спечелва нарицателното "литотом".

Златната ера на гръцката хирургия настъпва през първи век. Именно от този период учените придобиват най-добра представа за развитието на тази дисциплина благодарение на отличното описание на хирургическата практика по онова време. За тази тенденция е "виновен" Авъл Корнелий Целз. След Хипократ, Целз е най-известният лекар, практикувал в Рим. Оперативните манипулации на пикочния мехур постигат значителен напредък, а в писанията си Целз предоставя на обучаващите се лекари точни указания за (сравнително) безопасното премахване и раздробяване на камъни.

Целз съветва извличането на малките камъни от уретрата при жените да се извършва с помощта на кука, направлявана чрез пръстите на хирурга, въведени във влагалището. При девойките оперативната манипулация се прилага ректално. При по-големи камъни се препоръчва направата на фин разрез между уретрата и срамната кост. Гръцките, римските и арабските автори преписват дословно този му съвет. След завладяването на Гърция, центърът на медицинските познания се измества към Рим – новата главна столица на западния свят. Към този мегаполис са привлечени голям брой гръцки лекари.

За съжаление, не е постигнат голям напредък в прилагането на литотомията през периода на Римския империализъм, въпреки медицинската практика на Гален. Неговите писмени медицински произведения имат най-голямо и най-трайно въздействие върху западната медицина до периода на Възраждането. Гален повтаря метода на Целзовата литотомия.

С падението на Римската империя залязва и ерата на гръкоримската медицина. Вероятно последният велик византийски лекар е Павел Егински (625-690 г.), който написва няколко хирургични труда и прави няколко модификации на литотомията. Голяма част от медицинските познания от тази епоха са спасени и предадени напред във времето от арабската цивилизация през периода 600-1200 година. Арабите не развиват собствена медицинска система – те основават своята практика върху основите на класическите гръцки писания, в които те добавят собствените си коментари и резултатите от опита си.

През това време по всичко личи, че литотомията почти изпада в немилост, макар и да не е съвсем отхвърлена и изкоренена. Макар Разес и Авицена да са най-значимите медици от този период, най-голямо влияние върху литотомията оказва Албуказис. Той практикува хирургия в Кордова, а писанията му се основават на тези на римските и гръцките автори, особено на тези на Павел Егински. Неговото описание на литотомията се различава малко от това на византийския лекар. Изключение правят единствено инструментите – арабските им "братовчеди" са с доста по-усложнено устройство от гръцките.

Много малко са медицинските писания по отношение на практиката на литотомията през Тъмните векове в Европа. Ограничената налична информация свидетелства, че практиката продължава да се изпълнява от необучени лечители.

Във Франция първият колеж по хирургия е основан през 1210 г. Новозавършилите хирурзи са два вида – тези с "дълги роби" (те са по-високо в йерархията), и такива с "къса роба", известни и като бърснар-хирурзи. Въпреки всичко, хирурзите все още са считани за по-ниска класа професионисти от лекарското съсловие. Последните считат литотомията, операциите на херния и катаракта за манипулации, които са под достойнството им. Вместо от медици, те се прилагат от пътуващите хирурзи или бръснар-хирурзите.

През 1500-те години литотомията продължава да се счита за нежелана и опасна процедура. Единствено бръснар-хирурзите включват към своите редици специалисти с умения да прилагат литотомията. Това принуждава Колежа по хирургия да приема и обучава и тези студенти. По този начин литотомията е усъвършенствана значително. Процедурата става част от пълноправните хирургически манипулации, а след основаването на Хирургическата академия - бръснарите официално вече нямат правото да извършват по-сложни операции.

Същият модел се наблюдава и в Англия, където сред дипломираните (в медицинските университети) хирурзи и бръснар-хирурзите, се разразява истински конфликт. След това вторият тип медицински работници се обединяват в своя професионална гилдия, заела се да води конфликта си срещу лекарите. Подобно на ситуацията във Франция, бръснар-хирурзите бавно, но сигурно са изключвани от извършването на хирургически операции.

През осемнадесети век както в Англия, така и в континентална Европа, хирургията става почтена медицинска дисциплина, а хирурзите вече не се считат за социално и професионално подчинени на лекарите. Освен това, оперативната хирургия вече не се смята за недостойна, а в това число попада и литотомията. Последната, най-накрая, бива приета и започва да заема мястото си на една от важните и сложни хирургични манипулации.

В началото на шестнадесети век започват да се прилагат два различни подхода към хирургическото отстраняване на конкременти в пикочния мехур. По-широко прилаганият метод, наречен "apparatus minor", е прилаган най-вече от Авъл Корнелий Целз. Операцията се прави за кратък период от време, а практикуващите често се състезават помежду си, за да покажат оборудването си, с което я прилагат, докато наблюдателите засичат времето на процедурата. Режещите инструменти се обвиват в лен, за да се контролира предварително и прецизно дълбочината на проникването на инструмента. Независимо от това, операцията, извършвана по онова време, брутално наранява тъканите и има малко или почти никакво отношение към областта анатомия.

Новата техника, която заменя тази на Целз, е разработена от Джовани ди Романис от Кремона. Техниката му става известна благодарение на писанията на един от учениците му - Мариан Санктъс де Барлета (1490-1550). При тази операция, за да се преодолеят трудностите по намирането на долния край на пикочния мехур, наричан на латински "cervix vesicae" (шийка на пикочния мехур), особено при децата, хирургът провежда тънка сонда в мехура, която да фиксира пространството. След това, в уретрата се вкарва оребрен инструмент, действащ като водач на острието, което да направи фин разрез леко вляво от срединната част на скроталния шев.

Тази операция осигурява на хирурга директен достъп до пикочния мехур и свежда до минимум неволните увреждания на съседните тъкани. Броят на използваните инструменти е много по-голям, давайки името "Apparatus major" на манипулацията. Простатната част на уретрата се разтегля или се прави разрез в тази област. Камъкът се хваща и изтегля, независимо от препятствията. Въпреки че намалява до минимум случайните щети, тази процедура, отчасти поради местоположението й в срединната линия на перинеума, поради размера на използваните инструменти, както и силата, влагана при извличане на камъните, често причинява ужасни травми, необратимо разкъсване и раздробяване на мембраната и простатната част на уретрата, самата простата, а понякога и ректума. Често срещаните усложнения включват инконтиненция, образуване на фистула и инфекция.

Мариан Санктъс де Барлета прилага техниката си и при жени. И в този случай се фиксира шийката на пикочния мехур и се прави разрез. След това се използват същите инструменти като "Apparatus major" при мъжете.

Пиер Франко (1500-70 г.) е способен бръснар-хирург, който практикува в Берн, Лозана, както и във Франция. Той заема водеща позиция в историческото развитие на литотомията, въвеждайки няколко полезни подобрения в процедурата. Първо, той е първият, който прилага супрабубичен подход към отстраняването на камъните. Този негов метод се превръща в основен начин за действие при извличане на камъни от пикочния мехур (особено след появата на анестезията и антисептиката). Той прилага манипулацията за пръв път на тригодишен малчуган, измъчван от голям уринарен камък. Освен това, за детето има противопоказания за извършване на операцията чрез конвенционалния за това време перинеален подход. Макар и далеч по-проста от перинеалната литотомия, тази нова манипулация не печели популярност, докато на сцената не се появяват първите анестетици.  

Второ, Франко е първият, който препоръчва операцията да се извършва на два етапа. След като прави първоначалните разрези в областта на шийката на пикочния мехур и изследва камъка, Франко нерядко напълно се отказва от това допълнително да наранява пациента.  Ако прецени за нужно, той извършва катетаризация на потока от урината, ако болният е безсъзнание, загубил е твърде много кръв или вече е изтърпял премахването на няколко парчета от камъка. Той смята, че при подобни обстоятелства по-нататъшното поведение представлява ненужен риск за пациента и се застъпва за това да се позволи на пациента известна почивка, за да възвърне силата си. Едва след това, Франко продължава с останалата част от операцията, която извършва няколко дни по-късно. Установено е, че тази препоръка значително намалява смъртността сред пациентите, лекувани от хирурзите, които са достатъчно смели, за да оспорят ситуацията и да опитат да въведат нов подход. Така литотомията продължава да се развива.

Статията е част от историята на:

• История на литотомията