Ролята на корамина и други аналептици в анестезията и борбата с предозирането

Акценти

> Аналептиците и техните приложения

> Залезът на аналептиците 

През 20 в. се появяват нови анестетични лекарства, чиято задача е да са по-щадящи към пациента и да му осигурят по-голям комфорт по време и след операция, както и срещу болката. Но те показват друга, по-малко предвидима своя страна, която не се наблюдава при използваните преди това обезболяващи и упойващи вещества. По тази причина след 1920 г. в медицинската литература започват все повече да се съобщават и дискутират проблеми като продължителното безсъзнание и респираторната депресия.

Аналептиците и техните приложения

Още преди столетия специалистите забелязват, че някои лекарства провокират респираторна депресия и изразяват своята загриженост. През 1850 г. е документиран първият смъртен случай, настъпил след това състояние, като причината да се стигне до него е употребата на морфин. През годините се появяват различни лекарства и вещества, които предизвикват респираторна депресия - например барбитурати, бензодиазепини, както и съвременните съединения на базата на фентанил. Съответно през определени периоди, в зависимост от "нашумелия" в даден момент потенциален причинител на респираторна депресия, се търсели и синтезирали медикаменти, които да спират животозастрашаващото състояние. Това са така наречените дихателни (респираторни) стимуланти, сред които има както от естествен произход, така и създадени по синтетичен път. Нерядко те също могат да застрашат човешкия живот.

Първите вещества, прилагани за стимулиране на дишането, са генерализирани неселективни стимуланти на централната нервна система (ЦНС). Те се наричат аналептици и се използват над 200 години за различни клинични цели. Те водят до възбуждане на гръбначния мозък, мозъчния ствол и мозъчната кора, което се оказа полезно за широк спектър от клинични приложения в областта на анестезията, интензивното лечение, респираторната медицина, психиатрията и болкоуспокояващата медицина. В клиничната практика вече почти не се употребяват неспецифични стимуланти на ЦНС, затова терминът "аналептик" се приравнява с термина "респираторен стимулант".

За най-ранното споменаване на медицинска дихателна стимулация се смята публикувано описание на вкарване на тютюнев дим в белите дробове на пациент удавник.

Отровата стрихнин като стимулатор на дишането

Друг древен стимулант на дишането е стрихнинът. От векове хората са запознати с неговите токсични и медицински ефекти, използвани са семената на дървото Strychnos nux-vomica. През 1818 г. е преоткрит за медицински цели и става един от първите аналептици. Известно е, че през 1939 г. стрихнинът е прилаган рутинно от анестезиолозите като респираторен стимулант.

Камфорът като аналептик

Камфорът също се използва често заради допълнителното си свойство да стимулира дишането. Но той не е водоразтворим, а търсенето на интравенозни лекарства за лечение на респираторна депресия налага именно ползването на водоразтворими препарати.

Ефедрин

Ефедринът е част от активните съставки на китайската билка Ma Huang, която е много добре позната повече от 5000 г. Той се използва от 20-те години на миналия век като бронходилататор, назален деконгестант и в терапията на уринарната инконтиненция. Към средата на десетилетието излиза информация, че ефедринът не оказва значителен ефект върху честотата или дълбочината на дишането при хората. В края на 20-те години обаче изследовател обявява, че веществото е по-ефективно от други респираторни стимуланти, прилагани по същото време. То е давано на пациентите по време на и след операция, докато стрихнинът е изписван за след интервенцията на всеки три часа общо три дози.

Амфетамините като лекарство

Амфетамините навлизат като респираторни стимуланти за астма и назална конгестия през 30-те години на миналия век в САЩ. Тогава те са смятани за лекарство и до края на 40-те са обявени за най-ефективното лекарство за "обръщане" на предизвиканата от морфин респираторна депресия. По-късно заради влечението към злоупотреба и страничните ефекти амфетамините са забранени като следоперативен стимулант на дишането.

Въглероден диоксид

През 30-те години на миналия век въглеродният диоксид се използва като респираторен стимулант заедно с други вещества. Неговата първа употреба изобщо в медицинската практика е свързана с контролиране на дишането по време на анестезия. Но лекарите спират да го прилагат, защото се наблюдават обезпокоителни странични ефекти от вдишването на въглероден диоксид.

Никетамид (корамин)

В началото на 20 в. е разработен никетамид (Nikethamide), който е по-известен с търговското си име корамин (Coramine). Този респираторен стимулант въздейства на ЦНС, за да стимулира дишането, най-вече в случаи, когато то е нарушено заради предозиране с лекарства, анестезия или други медицински състояния. Първият производител на медикамента е швейцарската фармацевтична компания Gessellschaft fur Chemische Industrie, а след изтичането на патентните права други го произвеждат под имената Nicamide и Anacardone.

Кораминът е аналептик, който стимулира центрове в продълговатия мозък, а в големи дози и на гръбначния мозък, което води до конвулсивни движения и потрепвания. Установено е, че лекарството благоприятно влияе на сърцето, разширявайки коронарните артерии и увеличавайки сърдечния дебит.

В средата на 20 в. в обществото става все по-широка употребата на барбитурати, докато преди това те са били ограничени до операционната зала. Предозирането се среща все по-често и кораминът е само един от многото медикаменти, прилагани за лечение на барбитуратна кома. Действието му е демонстрирано в бостънска психиатрична клиника, където на една група психично болни пациенти без физическо заболяване са дадени големи дози барбитурати. Участниците в опита изпадат в безсъзнание и първоначално се опитват да ги разбудят чрез разклащане, а след това с убождане от игла. Ако двата начина нямат успех, на всеки 10 минути на една част от пациентите се бие интравенозно корамин, докато се събудят. Другата част от хората, които не получават от лекарството, остават в безсъзнание дълги часове. Инжектираните с никетамид до минути идват в съзнание, като голяма част от тях повръщат и хълцат, но не показват промяна в емоционалното или интелектуалното си състояние.

При анестезията нараства употребата на барбитурати, а оттам и на аналептици, които да забързат връщането на рефлексите, физическата активност и съзнанието. Правят се много изследвания кой аналептик е по-добър от другите и за какво да се използва. В периода между 40-те и 50-те години на миналия век силно се препоръчва прилагането на този клас лекарства специално за амбулаторна хирургия и сериозни коремни и гръдни операции.

Естествено срещащият се стимулант пикротоксин

Пикротоксинът се извлича от отровните плодове на растението Anamirta cocculus. Приложението му е свързано със стимулиране на дишането при установяване на барбитуратна токсичност. През 40-те години на 20 в. американската армия провежда изследване, с което иска да провери кои стимулиращи агенти подобряват издръжливостта и дейността на войниците. През 1948 г. е установено, че пикротоксинът е по-ефективен по отношение на респираторната стимулация от корамина и амфетамина. Заради своята токсичност и тясно приложение пикротоксинът спира да се използва в медицинската практика.

Залезът на аналептиците

През 50-те години на миналия век лекарите изразяват своето притеснение относно употребата на наличните аналептици. В онзи период те боравят с пикротоксин, геастимол, лептазол, корамин и амфетамин в случаите на респираторна депресия и барбитуратна токсичност. Следващото десетилетие предлага още един стимулант - метилфенидат, който се използва кратко време. До края на 60-те години всички аналептици спират да се препоръчват за употреба в медицинската практика. Контролирано проучване върху корамин, преткамид и димефлин, проведено през 1969 г., прави извода, че те имат много кратка продължителност на действие и почти никакви подобрения. Това допълнително дава повод за преустановяването на този клас лекарства. Мнението е, че употребата на аналептици при лечението на респираторна депресия е ограничена поради 3 причини - краткотрайна стимулация, повишен метаболизъм с последващ намален наличен кислород и неуспех на дихателната стимулация в някои случаи.

>>> Аналептични средства

През 21 в. продължава да се използва доксапрам, който е разработен през 1962 г. Той повишава дихателните честота и обем и има по-високо ниво на безопасност в сравнение с предишните аналептици. Проучване доказва, че лекарството е по-ефективно в стимулирането на дишането от корамин, амифеназол, преткамид и етамиван. Установено е, че намалява апнеята при недоносени бебета. Противопоказанията, които се проявяват при неговата употреба, са повръщане, безпокойство, мускулни потрепвания и евентуално гърчове поради стимулирането на централната нервна система.

Изследователите продължават да търсят и разработват респираторни стимуланти, които се прилагат при редица болестни състояния и в случаи на предизвикана от опиоиди респираторна депресия.