Литотомията и литотрипсията през вековете, част 3

От 1500г.

Във втората част от статията ни, посветена на медицинските процедури литотомия и литотрипсия ви разказахме как в далечното минало процедурите биват извършвани в Индия, Гърдия и Александрия. Запознахме ви и с достиженията в областта, достигнати от небезизвестните Хипократ, Целз, Гален, Павел Егински, Авецина, Аблуказис и Разес. Разгледахме ги и през призмата на медицината от Тъмните векове в Европа. Обърнахме ви внимание, че през ХIII във Франция се дипломират два вида хирурзи - с "дълги роби" (те са по-високо в йерархията), и такива с "къси роби", известни и като бърснар-хирурзи. Въпреки всичко, хирурзите все още са считани за по-ниска класа професионисти от лекарското съсловие. Последните считат литотомията, операциите на херния и катаракта за манипулации, които са под достойнството им. Вместо от медици, те се прилагат от пътуващите хирурзи или бръснар-хирурзите.

През 1500-те години литотомията продължава да се счита за нежелана и опасна процедура. Единствено бръснар-хирурзите включват към своите редици специалисти с умения да прилагат литотомията. Това принуждава Колежа по хирургия да приема и обучава и тези студенти. По този начин литотомията е усъвършенствана значително. Процедурата става част от пълноправните хирургически манипулации, а след основаването на Хирургическата академия - бръснарите официално вече нямат правото да извършват по-сложни операции.

Същият модел се наблюдава и в Англия, където сред дипломираните (в медицинските университети) хирурзи и бръснар-хирурзите, се разразява истински конфликт. След това вторият тип медицински работници се обединяват в своя професионална гилдия, заела се да води конфликта си срещу лекарите. Подобно на ситуацията във Франция, бръснар-хирурзите бавно, но сигурно са изключвани от извършването на хирургически операции.

През осемнадесети век както в Англия, така и в континентална Европа, хирургията става почтена медицинска дисциплина, а хирурзите вече не се считат за социално и професионално подчинени на лекарите. Освен това, оперативната хирургия вече не се смята за недостойна, а в това число попада и литотомията. Последната, най-накрая, бива приета и започва да заема мястото си на една от важните и сложни хирургични манипулации.

В началото на шестнадесети век започват да се прилагат два различни подхода към хирургическото отстраняване на конкременти в пикочния мехур. По-широко прилаганият метод, наречен "apparatus minor", е прилаган най-вече от Авъл Корнелий Целз. Операцията се прави за кратък период от време, а практикуващите често се състезават помежду си, за да покажат оборудването си, с което я прилагат, докато наблюдателите засичат времето на процедурата. Режещите инструменти се обвиват в лен, за да се контролира предварително и прецизно дълбочината на проникването на инструмента. Независимо от това, операцията, извършвана по онова време, брутално наранява тъканите и има малко или почти никакво отношение към областта анатомия.

Новата техника, която заменя тази на Целз, е разработена от Джовани ди Романис от Кремона. Техниката му става известна благодарение на писанията на един от учениците му - Мариан Санктъс де Барлета (1490-1550). При тази операция, за да се преодолеят трудностите по намирането на долния край на пикочния мехур, наричан на латински "cervix vesicae" (шийка на пикочния мехур), особено при децата, хирургът провежда тънка сонда в мехура, която да фиксира пространството. След това, в уретрата се вкарва оребрен инструмент, действащ като водач на острието, което да направи фин разрез леко вляво от срединната част на скроталния шев.

Тази операция осигурява на хирурга директен достъп до пикочния мехур и свежда до минимум неволните увреждания на съседните тъкани. Броят на използваните инструменти е много по-голям, давайки името "Apparatus major" на манипулацията. Простатната част на уретрата се разтегля или се прави разрез в тази област. Камъкът се хваща и изтегля, независимо от препятствията. Въпреки че намалява до минимум случайните щети, тази процедура, отчасти поради местоположението й в срединната линия на перинеума, поради размера на използваните инструменти, както и силата, влагана при извличане на камъните, често причинява ужасни травми, необратимо разкъсване и раздробяване на мембраната и простатната част на уретрата, самата простата, а понякога и ректума. Често срещаните усложнения включват инконтиненция, образуване на фистула и инфекция.

Мариан Санктъс де Барлета прилага техниката си и при жени. И в този случай се фиксира шийката на пикочния мехур и се прави разрез. След това се използват същите инструменти като "Apparatus major" при мъжете.

Пиер Франко (1500-70 г.) е способен бръснар-хирург, който практикува в Берн, Лозана, както и във Франция. Той заема водеща позиция в историческото развитие на литотомията, въвеждайки няколко полезни подобрения в процедурата. Първо, той е първият, който прилага супрабубичен подход към отстраняването на камъните. Този негов метод се превръща в основен начин за действие при извличане на камъни от пикочния мехур (особено след появата на анестезията и антисептиката). Той прилага манипулацията за пръв път на тригодишен малчуган, измъчван от голям уринарен камък. Освен това, за детето има противопоказания за извършване на операцията чрез конвенционалния за това време перинеален подход. Макар и далеч по-проста от перинеалната литотомия, тази нова манипулация не печели популярност, докато на сцената не се появяват първите анестетици.  

Второ, Франко е първият, който препоръчва операцията да се извършва на два етапа. След като прави първоначалните разрези в областта на шийката на пикочния мехур и изследва камъка, Франко нерядко напълно се отказва от това допълнително да наранява пациента.  Ако прецени за нужно, той извършва катетаризация на потока от урината, ако болният е безсъзнание, загубил е твърде много кръв или вече е изтърпял премахването на няколко парчета от камъка. Той смята, че при подобни обстоятелства по-нататъшното поведение представлява ненужен риск за пациента и се застъпва за това да се позволи на пациента известна почивка, за да възвърне силата си. Едва след това, Франко продължава с останалата част от операцията, която извършва няколко дни по-късно. Установено е, че тази препоръка значително намалява смъртността сред пациентите, лекувани от хирурзите, които са достатъчно смели, за да оспорят ситуацията и да опитат да въведат нов подход. Така литотомията продължава да се развива.

Вижте първа и втора част

По статията работи: Виктория Милова

Статията е част от историята на:

• История на литотомията