Развитие на литотомията през XVII - XIX век

През XVIII век страничната литотомия достига връхната си точка и то благодарение на уменията на Уилям Чеселден (1688-1752) от Лондон. Чеселден, който е отличен анатом,  успява да преодолее всички усложнения, които се появяват след операциите на брат Жак, и внася няколко свои подобрения на процедурата. Той използва куха, оребрена сонда, която държи плътно към пубиса, за да си спечели повече място пред ректума. След това напълва пикочния мехур с вода и използва пръстите на лявата си ръка като ретрактор в перинеума. После Чеселден срязва пикочния мехур точно над простатата, поставя върха на ножа си в отвора на сондата и го прекарва през шийката на пикочния мехур, левия лоб на простата и уретрата, като приключва с вътрешен разрез близо до урогениталната диафрагма. През разреза се прокарва инструмент, който проправя пътя на форцепса. Ако камъкът е голям, отворът в уретрата може да уголеми с постепенно разширяване на форцепса. Чеселден извършва операцията за по-малко от минута.

Методът на Чезълдън се превръща в предпочитан за период от 150 години. Анатомичните особености на човешкото тяло вече са добре известни и тъканите се срязват, вместо да се разкъсват, за разлика от по-старите методи. Тъй като в пикочния мехур не се правят никакви широки отвори и кръвоизливите са сведени до минимум заради употребата на лигатури, Чезълдън постига значително намаляване на усложненията и смъртността. На раната й отнема между 1 и 3 месеца да заздравее; някои пациенти остават с анална фистула, но малко от тях умират. До средата на XIX век смъртността намалява до 10%, сравнено с предишните нива от повече от 30%. Литотомията вече не е ужасяващата процедура от античността и средновековието, особено след откриването на местната упойка през 1846 г. и въвеждането на стерилната хирургия. Всички пациенти, независимо от социалната им принадлежност, се оперират от добре обучени хирурзи, което води до широко одобрение и разпространение на процедурата.

През 1551 г., 400 години преди началото на съвременната епоха, Франко извършва първата супрапубична цистотомия на малко дете, за да премахне камък с големината на кокоше яйце, прекалено голям, за да бъде изваден през перинеума. Въпреки че детето се възстановява, Франко не препоръчва този начин на проникване, към който прибягва в момент на отчаяние. Чеселден използва супрапубичния подход и така усъвършенства операцията. Той публикува откритията си през 1723 г., но още през 1719 г. Джон Дъглас за първи път извършва тази процедура. Дъглас осъзнава, че пълният мехур може да бъде отворен под перитонеалнoтo пространство, факт, който научава от брат си Джеймс, известният анатом, който описва устройството на перитонеума.  Тъй като е обвинен в плагиатство, Чеселден се отказва, за да усъвършенства страничната операция.

Твърде подозрителен е фактът, че тази "висока операция" не постига необходимата известност, при положение, че тя предотвратява всички проблеми, свързани с перинеалната операция и изглежда толкова проста днес. Но основните причини са три: първо, липсата на упойка; второ, липсата на задоволителни средства за предотвратяването на възпалението; и трето, липсата на гъвкави катетри. Преди епохата на анестезията, за да се достигне до пикочния мехур и да се извади камъка между двата стегнатите прави коремни мускула и да се избегне срязването, перитонеумът бил изтикван надолу и навън, докато пациентът е буден и в агония, което не е лесна работа. Опасността да се пробие перитонеума и да се наранят червата е огромна и резултатът обикновено е перитонит с фатален край. Напрегнатият пациент всъщност помага за изтикването на камъка навън през перинеалния разрез. Друг проблем е, че свиването на пикочния мехур  оказва съпротива срещу потока от урина през уретрата, вместо през дупката в свода. В резултат урината продължава да изтича от супрапубичната рана и това забавя заздравяването на раната или замърсява околните тъкани, като пациентът умира в следствие на сепсис. Добрият гумен катетър, който не е наличен по онова време, е могъл да коригира тази трудност, тъй като металните катетри често се запушват и са неподходящи за продължителна употреба. Хирурзите избягват супрапубичния подход за вадене на камъни от пикочния мехур чак до XX век – тогава анастезията на Листер, антисептичната хирургия и гъвкавите катетри стават широко достъпни и се налагат в медицинската практика.

Понякога се използва още един метод, наречен проктоцистотомия. Той е предложен за първи път от Вегетий през XVI век. При него се прави разрез през аналния сфинктер и ректалната лигавица под пикочния мехур. Камъкът се улавя с форцепс и се изважда през ректума. Този метод има очевидни недостатъци и се използва от много малко хирурзи.

Въпреки постепенната еволюция на инвазивната, болезнена и много опасна в началото процедура, извършването на литотомията започва да запада в края на XIX век. Литотрипсията, а по-късно и трансутералната литалопаксия започват да се практикуват по-често заради по-хуманния им подход.  Въпреки това най-важната причина за залеза на литотомията е изчезването на калциралите образования в пикочния мехур в началото на XX век. По-добрата диета и по-здравословният начин на живот имат най-голям принос за изоставянето на литотомията във второто хилядолетие от н.е. Но благодарение на античните и средновековните учени се ражда съвременната медицинска специалност урология.

по статията работи: Величка Мартинова

Статията е част от историята на:

• История на литотомията