Средновековно медицинско обучение в Европа

От 1350г.

Нека проследим връзката между развитието на някои от най-известните университети по света и процеса, благодарение на които медицинската практика постепенно започва да се превръща в научна дисциплина. За целта, ще се фокусираме върху периода от 1200 до 1400 година. За да добием по-ясна представа за лекарите, а и за медицинската практика от 13 век в частност, добре е да прочетем част от пролога на „Кентърбърийски разкази” на Джефри Чосър, написани около 1380 г. 

Как се създават ранните медицински университети

Преди да опишем как протича обучението на лекарите (като този в известната английска творба), нека кажем няколко думи за създаването и утвърждаването на ранните медицински университети. Най-старите от тях съществуват от неопределен период, тъй като по това време няма практика да се съставят и съхраняват документи, описващи основаването на учебните заведения. Медицинските университети с такива загадъчни (и непроследени документално) начала съществуват през 12 век в Болоня, Париж, Монпелие  и Оксфорд. Още десет са основани и започват да се развиват в Европа през 13 век, а след 1350 г. - учредяването на медицинските университети става оше по-експедитивно. Те се ръководят по три различни начина. Пример за един от тях е Парижкият университет, където ректорът е избиран от гилдията на майсторите от факултета по изкуствата. В Болоня пък, ректорът се избира от гилдията на студентите, а в Неапол – управлението се реализира от представители на Свещения римски император.

Дълго време след падането на Рим - може би от 5-ти до 11-ти век - медицината се практикува от монаси. Много малко се знае за тяхното медицинско обучение. Може да се предположи, че голяма  част от медицинските им познания са придобити наред с тези по теология и граматика. Доминиканските и францисканските монаси си изграждат реноме на по-вещи в медицината духовници, може би защото им се налага да пътуват по-често. На практика те се задържат в манастирите за съвсем кратък период, а по този начин имат възможност често да предлагат и духовна, и медицинска грижа на миряните. Не се заблуждавайте, медицинската им практика не е кой знае какво – състои се главно от екзорсизъм и молитви, въпреки че постепенно във времето и практиката на кръвопускането се присъединява към армаментариума им (използва се като събирателно понятие за лекарствата, терапевтичните практики и техники на хората, занимаващи се в миналото с лечебното изкуство).

През същия период, в който университетите започват да се развиват, църквата поема в собствена посока. Започва да се разнищва въпросът какви трябва да са светските дейности на монасите. Духовниците постепенно започват да бъркат естеството на религиозните си задължения (част от тях предпочитат да се занимават предимно с медицина, за да има повече финансови средства за вярата). Първото официално известие, касаещо тези опасения, се съдържа в резолюцията на Съвета на Клермон от 1130 г. Документът акцентира и върху професионалната основа, а не толкова върху изкореняването на участието на монасите в медицината. Не след дълго, при Съвета на Турс през 1163 г., монасите получават забрана за напускане на своите манастири за повече от два месеца. Рестрикции има и за практикуването и преподаването на някои медицински манипулации. Канонът е допълнително укрепен през 1179 г., но и тази мярка се оказва неадекватна, тъй ката лечебните практики са вкоренени дълбоко, подобно на своеобразна традиция. Така папа Инокентий III се принуждава да издаде указ (по време на Четвъртия латерански съвет през 1215 г.), който не е адресиран към монасите, а към дяконите и свещениците, с които им се забранява да участват в кървави медицински манипулации. По-нататъшни постановления на папа Бонифаций VIII и Клемент V в началото на 14 век официално разделят църквата и практиките на хирургията и физиката. До средата на 14 век, след почти два века строг духовен натиск и контрол, се предприема още по-драстична промяна. Религията съвсем се разделя с медицината. Въпреки всичко, преходът от „духовническата” към светската медицина е тромав, а ефектът, който университетите оказват върху него, е още по-бавен.

Училището в Салерно (близо е до днешен Неапол) е считано за първата европейска медицинска школа. Макар че основните знания за него достигат до съвременните историци чрез имената на известни лекари, обучили се там (около средата на 9 век), малко се знае за преподавателската и организационната дейност в „Scuola Medica Salernitana” („Школа Медика Салернитана” - оригиналното име на италианското училище). Имиджът на знаменитото учебно заведение в италианския град се свързва най-вече с професионализма на обучените в него медици и географското му местоположение. Да, правилно сте прочели последното – училището, случайно или не, е построено на кръстопът, където се "срещат" в пълно единство медицинските практики на гърци, араби, евреи и римляни. Славата на школата достига своя пик около 1100 година. През 13 век в Салерно е построен и университет, но той е безкомпромисно засенчван от новопостроеното висше учебно заведение в Неапол и той никога не съумява да придобие особена важност. Император Фредерик II пък изглежда осъзнава проблемите с недостатъчно големите факултети на Неаполския университет. Затова седем години, след като го основава, той посочва, че не е редно да съществува неаполски медицински факултет, който да се опитва да си съперничи с училището в Салерно. Въпреки огромното си образователно значение, училището в Салерно остава „изолирано” от еволюцията на останалите европейски университети. Към 13 век славата на „Scuola Medica Salernitana” започва да се оспорва от медицинските факултети на Париж, Монпелие и Болоня, а след това - и от няколко други.

Развитието на медицината в Монпелие пък е повлияна от тази в Салерно. Естеството на лечебното изкуство се преподава в малкото градче в южната част на Франция още през 12 век, въпреки че първият документ, който се отнася до медицински "университет" (на практика терминът е използван със значение на факултет), датира от 1220 година. Тази йерархична последователност е уникална, защото обикновено медицинските факултети по-късно стават част от университетите.

Формирането, обособяването и усъвършенстването на медицинското образование е доста бавен и многостъпален процес в Англия. В Оксфорд най-ранните източници, разказващи за създаването на медицински факултет на Острова датира от 1303 г. Именно в този период първият магистър, възпитаник на учебното заведение, завършва образованието си.

Когато „New College” („Ню Колидж”) отваря врати през 1379 г., институцията съставя важен указ, касаещ преподавателската дейност. В него е описано, че от общо 70 души само двама имат право да учат медицина. В "Magdalen College" ("Магдален Колидж"), основан през 1458 г., само един от 40 постъпили може да стане студент по медицина. Малкият брой студенти, които биват приети, не е единственият проблем пред медицинското образование. Правилата и регламентите правят невъзможно обучението им в местен факултет.

Университетът в Кеймбридж е създаден по модел на този в Оксфорд. Най-ранният университетски устав датира от 1396 г., макар че първите дипломи на магистри по медицина могат да се открият още от 1350 г. За целия 14-ти век практикуват само 42 лекари, завършили Оксфорд, и седем - в Кеймбридж. През 15 век броят им не се увеличава драстично (67 са Оксфордските медици и само 40 от Кеймбридж, а този брой е за целия век). За 23 години (от 1488 до 1511 г.) само 28 от 3827 студенти на Кеймбридж завършват медицина (това са само 0,7%).

През 1231 г. Фредерик II обнародва някои закони, отнасящи се до стандартите в медицинското образование и лицензирането му на Острова. Те са доста новаторски за времето си. Макар че тези закони нямат мигновен ефект върху медицинското обучение и практика, те съумяват да "подредят" по степен на важност медицинските дисциплини. Тези действия на Фредерик II придават стабилност и яснота на оформящата се наука. Обнародването на законите прави и друга услуга на медицинското обучение в Англия - хирургията, която обикновено не се преподава заедно с другите медицински специалности, също става задължителна.

Любопитен е фактът, че новозавършилите лекари не могат да практикуват след завършване на петгодишното си обучение. Те трябва да третират пациенти, само под ръководството на опитен лекар в продължение на 1 година. Освен това, на Острова е предприета любопитна мярка в полза на общественото здраве. В закона е написано, че нито един хирург няма как да бъде допуснат в операционна, без да представи свидетелство за едногодишна оперативна практика, подписано от преподавателите му от медицинския факултет, където е обучен.

Колко продължава обучението по медицина в миналото?

В такъв случай - колко време отнема да се завърши медицина в миналото? В Монпелие в началото на 14-и век са необходими шест години за придобиване на степента магистър по медицина (към днешна дата тя е еквивалент на докторската степен). Следва шестмесечен практически опит и пет или шест години, които се прекарват в обучение на студенти по медицина. Лицата, обучавани за лекарската професия, може да кандидатстват за изпит за бакалавърска степен след първите си три години обучение. Ако издържат изпитите и решат да не продължат обучението си, те имат право да практикуват в провинцията, но не и в Монпелие (няма да могат и да се присъединят към преподавателите във факултета).

Няма много документи, които да разказват или описват как се издържат финансово средновековните университети. Основният източник на доходи за преподавателите са таксите. Те се изплащат от студентите за всеки курс, който са посещавали. В Монпелие магистрите (това са новозавършилите медици, задължени да преподават на студенти за 5 години, преди да започнат лекарската си практика) получават цялата такса, определена за курса. Но когато бъдещите медици са обучавани от лекари, които могат да практикуват само в провинцията (т.е тяхната степен е подобна на днешната бакалавърска), студентските такси се разпределят между преподавателите и университета.

В италианските общински университети, в допълнение към вноските за обучение на студентите, се изплаща и стипендия, дарявана от конкретния град. Първите данни, съхранили информация за изплатени преподавателски заплати в Болоня, датират от средата на 14 век. Странно или не, техните доходи са по-малки от тези на лекторите по право, но принципно - те са по-високи от тези във факултет по изкуствата. Таксата за лекарските лекции е по-ниска, отколкото за тези по граматика. Фактът е считан за справедлив, тъй като студентите по медицина са смятани за по-малко нуждаещи се от индивидуално внимание.

Следователно, през Средновековието медицинските лектори вероятно са принудени да събират таксите си от по-големи класове. Историците се двоумят по въпроса какъв е делът на приходите, получени от преподаването и практиката им. Причината е проста – няма запазени документи. Освен това, много от професорите имат „странични” доходи от настаняването на студенти на квартира в домовете си или от индивидуалните лекции, които са готови да преподават. Въпреки че медицинската практика би могла да се окаже и доста доходоносна, както сочат „Кентърбърийските разкази” на Чосър в пасажа, с който започна първата част от тази статия, на вниманието ни изпъква един показателен факт. В повечето университети от 14 век престижът на медицинската професия се крепи най-вече на реномето на факултета, където е преподавана науката. Доказателство за това твърдение е Париж.  Медицинският факултет в Града на любовта не получава собствена автономна сграда до 1505 г. Допреди това, медицинските парижките медицински лекции са преподавани в различни църкви, включително и в катедралата Нотр Дам. Престиж, а?

Какво точно се е преподавало в университетите?

Да се насочим към методите на преподаване. Нека не се лъжем - учебният план на няколкото медицински училища не само, че е сходен, но и еволюира твърде бавно (нека не ги съдим строго, проследяваме периода на Средновековието, не на Ренесанса). И така, основната тенденция в тази монотонна еволюция е постепенното включване на арабските медицински текстове към ядрото, съставено по това време най-вече от Галеновите и Хипократовите трудове. Тази тенденция в известна степен вдъхва живот на тогавашната терапевтика. Първоначално, крайъгълни камъни в нея са Диоскоридовата „Materia Medica” (все пак Диоскорид е съвременник на Гален през 2 век) и антидотариума на Николай Салернски (от 12 век). От арабските автори, онези, които са считани от средновековните европейци за най-изявени, са Разес, практикувал през 10-ти век и, разбира се, Авицена, който състава ценните си творби през 11 век.
Европейските студенти по медицината, живели през Тъмните векове, учат лекциите си на латински. На мъртвия език са съставени дори средновековните арабски преводи, които от своя страна, са преведени от гръцки или арабски оригинални първоизточници. Много от древните книги да предадени на оригиналните езици от Константин от Картаген през 11 век.

Средновековните медицински лекции са доста любопитни. Състоят се от детайлни (и подредени фраза по фраза) интерпретации на различни медицински специалисти, както и от коментарите им, съставени от други древни писатели. Например, в Париж студентите започват обучението си с 20 лекции на Хунайн ибн Исхак (наричан от европейците Йоанитий или ибн Хунайн - 809-873). Изследванията на  арабския преводач, лекар и философ разглеждат елементите, сезоните, храните, причините за  треска и др. Петдесет лекции пък са посветени на афоризмите на Хипократ, 26 на прогностиката му и 38-те режима да третиране на острите заболявания. По една лекция седмично в продължение на около година се посвещава на трактати за урината или пулса.

Макар че през 14-ти век има доста голям брой учебни текстове, преподавателите отделят доста време на преговора. В някои училища през последната година на студентите не се преподават нови материали. Лекциите са допълвани с ротационно изучаване на отговори на често задавани въпроси по реда на катехизма. Сколастичният подход към знанието не позволява да се поставят под въпрос достоверните източници. Заключителните изпити са по няколко дни, а в някои институции - повече от седмица. Няма информация каква е честотата на неиздържалите препитването студенти. Въпреки това в Париж изпитваните студенти трябва да се закълнат, че няма да навредят на техните проверяващи в случай, че не са успели да положат изпита си успешно.

Нека се разровим в медицинските библиотечни ресурси във времето, когато всички книги се копират на ръка. Повече се знае за ситуацията в Париж, която вероятно, е и най-благоприятната. Най-важните томове (около 300) на библиотеката на новосъздадения университет са подарък от Ричард де Фурнивал (1201-1260). Той прави подробен каталог, озаглавен "Библиономия", чийто медицински сектор съдържа над 125 заглавия на 36 автори, разпределени в до 30 тома. Дали той ги притежава е несигурно. В каталог от 1338 г. пък фигурират 60 медицински заглавия, в който е посочено, че пет липсват. През 14-и век университетската библиотека се развива главно чрез завещанията на богати изявени хора или посредством дарения от страна на факултета. С оглед на стойността на книгите, това е още едно доказателство за относителното благоденствие на медицинските професори.
Вторият важен ресурс - Кралската библиотека, е създаден в Париж през 14 век, особено под патронажа на крал Шарл V, който управлява от 1364 до 1380 година. За цялото му управление към медицинските книги в нея са добавени още 48 ръкописа. Според каталог от 1424 г. този брой е нараства до 61, от които 12, са посветени на хирургията. Тази библиотека е на разположение и на факултета и студентите по медицина.

Може и да се запитате дали практикуващите лекари в Средновековието са изцяло обучени или не, особено ако се има предвид колко е различно медицинското образование от Тъмните векове и сегашното. Освен това, край медицината циркулират и други нейни „помощни” професии. Макар че в миналото те са много „далеч” от университетското образование, на тях разчита по-голямата част от населението.

Сред тези професии се причисляват бръснар-хирурзите. Техният занаят съществува още от 12 век, но заниманията им се оказват от голямо значение за медицината едва през 14 век, тъй като по това време хирурзите всячески се стремят да заемат собствената си елитна ниша, отказвайки да извършват лечения, които според тях, биха принизили уменията им.

Във Франция през 1372-а действа наредба, разрешаваща на гилдията на бръснар-хирурзите да извършват по-леки хирургични манипулации по премахването и третирането на "циреи, тумори и открити рани, ако те не са фатални". Без съмнение, този административен акт само узаконява вече съществуващата многогодишна практика. Бръснар-хирурзите имат право да извършват дори лечебно кръвопускане. Те се различават от хирурзите с университетско образование единствено по облеклото – бръснарите са с къса роба, а вторите с дълга.

Според постановление от 1383 г. "Кралският бръснар-хирург и камериер могат да контролират търговията на гилдията на бръснарите в Париж". През 1396 г. в Града на любовта има 31 лицензирани лекари, 10 членове на гилдията на хирурзите и повече от 40 бръснар-хирурзи. Медицинският факултет създава курсове за последните през 1505 г. Страната се опитва да направи възможно най-доброто за развитието на тази професия. Уви, действията й са на халост, тъй като в алма матер се преподава на латински, който е неразбираем за повечето от тях. Така курсовете не съумяват да привлекат по-близо до университета хората от гилдията на бръснар-хирурзите.

В Лондон пък и хирурзите, и бръснарите се сблъскват с по-малко враждебност, отколкото в Париж, защото Лондон няма университет и местен медицински факултет, който да се бори срещу тях. През 1368 г. за първи път трима магистри по хирургия са назначени в Лондон. Създадена е и организация на хирурзите, която трябва да контролира практиката им.

Особен интерес представлява и клетвата, която се полага от новите членове от Гилдията на бръснар-хирурзите в Лондон през 1390 г., тъй като в нея се казва, че жените, както и мъжете имат право да практикуват медицинската дисциплина в Лондон.

Клетвата гласи: "В понеделник, 10 април от тринадесетата година от управлението на крал Ричард Втори, магистрите по хирургия Джон Хинсток, Джефри Грейс, Джон Брадмор и Хенри Сътън са допуснати до Гилдията в Лондон пред Уилям Венер, кметът и съдиите. Магистър-хирургзите от горепосочения град се заклеват, че ще служат добре и вярно за лечението на хората, като им вземат разумна отплата. Да практикуват истински своята търговия и да провеждат надзор над всички останали, както мъже, така и жени, занимаващи се с лечебното или хирургичното изкуство, компенсирайки тяхната липса в практиката и медицината, толкова често, колкото е нужно на гореспоменатия кмет и помощник. Те трябва да бъдат готови и да се отзовават, когато са предупредени за това, да поемат отговорност за болката или ранените и да дават вярна информация на служителите на града за евентуалните наранявания или ранени, които са с опасност за живота."

През 1409 г. бръснарите съдят хирурзите, защото смятат, че вторите нарушават техните права и привилегии. Бръснар-хирурзите печелят делото. Така Гилдията им е обявена официално като квази-медицинска организация през 1462 г., а през 1493 г. независимите хирурзи, които не принадлежат към Гилдията, са приобщени към нея.

Лечебното изкуство, за което има най-малко спорове сред представителите на лекарската професия, е акушерството. Ги дьо Шулеак, най-известният хирург от 14-ти век, заявява в трактата си по хирургия, че не желае да има съприкосновение с акушерството, тъй като по правило то се практикува от жени.

Акушерството се изучава като търговия, но там не се полага официално чиракуване. Наредбите навсякъде забраняват на жените да станат лекари. Рестрикцията зависи главно от изискването лекарите да имат и духовнически сан (дори минимален), нещо което, се забранява на жените. За хирурзите няма подобно изискване. Това значи, че технически жените могат да бъдат хирурзи. Въпреки това, нямаме информация за това до колко обичайна е тенденцията. Типичният начин, по който гореописаното се случва, е когато някоя по-амбициозна акушерка със или без формално обучение, реши да разшири практиката си, за да може да обхване и процедурите, които се считат за прерогатив на хирурзите. Тези неофициално разширени практики понякога могат да доведат и до продължителни съдебни спорове относно нелицензираната практика. Някои акушерки често биват отлъчени от професията. Акушерките-хирурзи практикуват предимно в Италия и Франция.

Другите важни занаятчии (да, през Средновековието са точно такива) са аптекарите и билкарите. И тук последните се считат за „второ качество” професионалисти, също както бръснар-хирурзите са третирани като по-нисши от хирурзите. В този случай обаче и лекарите се намесват в уравнението. Те са особено загрижени за практиката и обучението на аптекарите, работата им е пряко свързана с фармацията. Инспекцията на аптеките не е пропусната от наредбите на Фредерик II ( от началото на 13 век). Регулацията става важно изискване и в Париж през 1353 г.

Тъй като повечето лекарства са на билкова основа, съвсем естествена изглежда английската тенденция ранните аптеки до голяма степен да са свързани с Гилдията на търговците на подправки и билки. Тя е в сила още от 1312 година, когато в Лондон функционира с пълна пара Организация на аптеките.

Нека не се заблуждаваме - в някои отношения аптекарите трябва да бъдат по-образовани и обучени дори от хирурзите, защото тези професионалисти трябва отлично да си служат с лекарските предписания на латински. Вероятно не е случаен фактът, че във Франция чиракуването на бъдещите фармацевти продължава цели четири години. За съжаление, не е известна продължителността му в Англия. Едно обаче е сигурно - фармацевтите, подобно на лекарите, на които са служат, до голяма степен практикуват най-вече в големите богати градове, а относително необучените билкари се съсредоточават в провинцията.

Ако трябва да обобщим написаното дотук, то ще кажем, че през Средновековието се развиват две базисни тенденции в лечебните изкуства. Едната касае въвеждането и обособяването на университетската медицина, защитена от професионализацията й като научна престижна дисциплина и професия. Другата, отчасти е свързана с последиците от потискащите ограничения, налагани от тази професионализация. Всички „окови” над медицината водят до „раздробяването” на нейната практика да квазимедицински занаяти със сложна йерархия и нива на отговорност и уважение. Всичко това вреди на лечебното изкуство, а ние можем единствено да се радваме, че сме оставили Тъмните векове зад гърба си.